Антимикробная резистентность: Нездоровый кешбэк

Общепринятая практика любую простуду подавлять антибиотиками обернулась против нас самих. Да, именно обернулась. Не в каких-то, как нам казалось, гипотетических теориях мировых светил, с тревогой наблюдающих за «гонкой вооружения» человечества с миром одноклеточных, не в утопических рассказах фантастов, того же Герберта Уэллса, который задолго до изобретения пенициллина, по сути предрек эту войну. Это происходит здесь и сейчас. И это действительно страшно, когда пьешь один антибиотик, второй, третий, четвертый, ждешь улучшения в состоянии здоровья, а его нет.

9 кругов антибактериального кошмара

Именно это и произошло с 33-летней астанчанкой Алией УРАЗБЕКОВОЙ (по просьбе героини публикации, поскольку речь идет о здоровье, мы изменили имя, но история подлинная от начала до конца, подкрепленная всеми медицинскими выписками).

Меньше чем за полгода молодая женщина прошла, вы не поверите, девять курсов антибиотиков, но воспалительный процесс поражал все большие и большие участки. И лишь когда к лечению подключились фармакологи больницы Медицинского центра управления делами президента, откорректировавшие его с учетом имеющейся резистентности к антибиотикам, состояние пациентки стало наконец улучшаться.

Больничные мытарства Алии начались в сентябре прошлого года, когда в ходе обследования по поводу болей в желудке у нее выявили хеликобактер пилори. Эта бактерия живет в слизистой оболочке желудка и является научно доказанным фактором риска язвенной болезни и рака этого органа. Понятно, если бактерия, то нужен антибиотик. Больной выписали их два разных вида. Только она закончила это лечение, как приключилась новая напасть — нелактационный мастит. И вот с этого момента жизнь Алии превратилась в сплошную череду вскрытий и зашиваний пораженного органа. Почти сразу после постановки диагноза в октябре 2023 года ее забрали на операционный стол. Под местной анестезией вскрыли гнойный очаг. Как и положено после хирургических манипуляций, особенно если речь идет о гнойном процессе, назначили антибиотик. По идее, больная должна была пойти на поправку.

Но через неделю она снова обратилась в поликлинику с теми же самыми жалобами. Женщине во второй раз вскрыли инфильтрат, после чего она вновь прошла семидневный курс антибактериальной терапии, уже четвертый за неполные два месяца. Результата не последовало. Назначили другой вид антибиотика.

— Настал ноябрь. Я закончила прием амоксиклава, но это не избавило меня от очередной процедуры вскрытия молочной железы. Врачам то и дело приходилось убирать гнойную ткань. Новый, 2024 год я встретила с открытой хирургической раной в груди, поскольку после операции меня не стали зашивать, установив дренаж. 3 января рану зашили, а 6-го числа опять разрезали. В январе я уже сидела на ЦЕФ-3. Когда я поняла, что испробовала на себе практически все антибиотики, имеющиеся в данный момент на казахстанском рынке и у меня нет даже намека на улучшение, я, честно говоря, испугалась. Обратилась в клинику управления делами президента, где есть фармакологи. И, слава богу, мне смогли откорректировать лечение. Провели большую полостную операцию (операции на органах брюшной или грудной полостях тела. — И. В.), удалили все очаги воспаления и назначили антибиотик последнего поколения курсом две недели. С сентября это уже был девятый антибактериальный препарат, — рассказывает моя собеседница.

В конечном итоге благодаря то ли полостной операции, то ли откорректированному фармакологом лечению, а может, и всему, вместе взятому, Алия выкарабкалась, хотя до сих пор продолжает проходить физиопроцедуры в рамках реабилитации. После такого количества выпитых антибиотиков женщина вот уже который месяц не может восстановить уровень гемоглобина в крови (есть несколько механизмов, связывающих эти два фактора), борется с выпадением волос, снова стал напоминать о себе желудок. Но больше всего она боится другого — справятся ли антибиотики со своей задачей в следующий раз, когда возникнет в них необходимость?

Почти по Уэллсу…

И опасения эти отнюдь не напрасны. Врач, клинический фармаколог больницы Медицинского центра управления делами президента Алуа ИСКАКОВА отмечает: случаи возникновения антибиотикорезистентности среди казахстанцев участились в разы.

— Есть даже штаммы, устойчивые к нескольким антибиотикам сразу. В современной медицине они обозначаются термином superbugs, то есть «супербактерии» в переводе на русский. Пока с ними удается справляться. Но если мы не остановим повсеместную практику бесконтрольного приема антибиотиков, то уже в ближайшем будущем рискуем столкнуться с тем, что у нас будут умирать пациенты от антибактериальных инфекций, которые еще совсем недавно мы лечили просто на раз-два. То же самое касается и осложнений после хирургических вмешательств. Они вновь могут появиться, как это было до изобретения Александром ФЛЕМИНГОМ пенициллина, потому что у нас на самом деле сейчас очень много резистентных штаммов. И это прямой результат бесконтрольного приема антибиотиков, — высказывает свою обеспокоенность доктор.

Здесь стоит оговориться, что историю Алии Уразбековой вряд ли можно отнести к ее личному опыту бесконтрольного приема антибиотиков. Как раз она все девять курсов антибиотикотерапии принимала под контролем и по назначению врачей. Но эта история — наглядный пример того, что возвращение в XXI веке нового Средневековья, когда можно было умереть от самой ничтожной царапины — это отнюдь не сюжет постапокалиптического экшена, а вполне реальная перспектива, грозящая обернуться нешуточной катастрофой.

Масштаб проблемы более очевиден, когда ты понимаешь ее суть. Каким же образом бесконтрольный прием антибиотиков может привести к возникновению пуленепробиваемых инфекций?

На самом деле все достаточно просто. В мире бактерий действуют те же законы выживания, что и у людей. Помните, как у Дарвина — выживет сильнейший? Разница лишь в том, что у бактерий естественный отбор действует быстрее, поскольку живет она всего около получаса. За это время ей нужно выполнить свою главную задачу — деление. Вот и считайте: за сутки с интервалом в полчаса бактерия произведет, если ей ничего не помешает, около 70 поколений себе подобных. Когда на бактерию начинают воздействовать антибиотиком, уничтожая ее, она пытается приспособиться. И рано или поздно хотя бы одна устоит, благодаря случайно приобретенной мутации. И вот эта ее эксклюзивная способность выживания начнет передаваться все новым и новым дочерним клеткам.

Так и формируется популяция, невосприимчивая к старому антибиотику. Как говорит Алуа Искакова, никто не знает, сколько требуется времени для развития антибиотикорезистентности. В одном случае это годы, в другом — может хватить и недели. Но есть незыблемое правило: нельзя на полпути прекращать начатый курс антибиотиков. Порой пациенты, почувствовав улучшение, решают, что им достаточно уже выпитых антибактериальных препаратов, и досрочно прерывают курс лечения. Этого категорически делать нельзя!

Вероятность того, что непогибшие бактерии приспособятся к антибиотику и перестанут на него реагировать в этом случае возрастает в разы. То же самое относится и к неправильным дозировкам, всегда сопровождающим самолечение. Если уж без антибиотиков никак не обойтись, то возьмите себе за правило: назначает антибактериальные препараты только врач, и пропивать их нужно именно в той дозировке и в том количестве, которое указано во врачебной рекомендации.

…и Чернышевскому…

Теперь о главном: что делать со все больше и больше распространяемой антибиотикорезистентностью?

В Казахстане нет официальной статистики по летальным случаям от болезней, вызванных резистентными бактериями. Цифры есть мировые. И они совсем не оптимистичные. По данным ВОЗ, резистентные штаммы ежегодно убивают около 700 тысяч человек в мире. В свое время в том числе и эти данные легли в основу ужесточения контроля за отпуском антибиотиков в Казахстане. Предполагалось, что требование о рецептурном отпуске антибиотиков вплоть до лишения лицензии в случае его нарушения поможет, если уж совсем не искоренить, то хотя бы уменьшить случаи бесконтрольного приема антибактериальных препаратов среди населения. Вот только идея не сработала. По факту без рецепта не отпускают антибиотики фармацевты крупных сетевых аптек, зато их можно без труда прибрести в аптеках у дома. Проверено лично! И такая ситуация повсеместно, какой город республики не возьми!

Безусловно, права Алуа Искакова, считающая, что стране на национальном уровне необходимо повышать антибактериальную грамотность населения.

— У нас многие даже не различают антибактериальные и неантибактериальные препараты. Тот же старый, добрый бисептол, известный еще из советской практики лечения бронхитов, считают противоспалительным средством и очень удивляются, когда им говоришь, что это антибиотик. Нужно как можно больше разъяснять людям, что антибиотик может не только вылечить, но и сыграть злую шутку в будущем, если принимать его бесконтрольно, — высказывает она свое мнение.

Но только лишь на разъяснении далеко мы не уедем хотя бы потому, что сама система оказания медицинской помощи в Казахстане изначально, увы, построена так, что попасть к терапевту по месту жительства даже в первую неделю, а не день болезни — это удача из удач. Мне, например, не так давно в родной поликлинике с долго не проходящим на фоне хронического бронхита кашлем и частыми пневмониями предложили запись аж через 13 дней после обращения. Если у больного есть деньги, он пойдет к частнику. В противном случае будет лечиться сам по наитию.

О белых халатах и «цементе»

Но система — это слишком глобально. Есть более точечный подход.

Бывший министр здравоохранения Казахстана, а ныне советник председателя Республиканского отраслевого профессионального союза медицинских работников QazMed Елжан БИРТАНОВ считает, что борьбу с бесконтрольным приемом антибиотиков начинать нужно с врачей в поликлиниках. И сразу с двух сторон — с повышения профессиональных знаний и возрождения основы из основ медицины — врачебной этики.

С обучением все понятно. А что у нас с этикой?

Работая над этим материалом, я, кстати, очень долго искала практикующего участкового врача, чтобы напрямую поговорить о практике их взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Согласитесь, когда терапевт выписывает лечебные рекомендации на листке с рекламой какого-нибудь лекарственного препарата, это, как минимум, вызывает подозрение в аффилированности. Я была даже готова не называть публично имени врача, согласись он на честный разговор. Вот только все медики, знакомые и незнакомые, услышав вопрос, тут же пропадали.

Зато на неудобный вопрос с легкостью ответил Елжан Биртанов.

— Бонусная система? Конечно есть! Министерство здравоохранения запрещало использовать в лечебных учреждениях любые атрибуты с рекламой, ориентированной на врачей и пациентов. Но у нас этих учреждений тысячи! Кто их будет контролировать? Да и контролеров стольких у нас нет. Я прекрасно знаю, что были номерные рецепты с фамилией врачей, бланки, о которых вы говорите. Врачам открывали карты, куда производили так называемый кешбэк. Это и сейчас присутствует. Фармацевтические компании дают откаты за выписанные рецепты. Причем речь идет не только об антибиотиках, но и о других лекарствах: сердечных, гипертонических, желудочных и так далее. То же самое и с лабораторными анализами. Особую массовость это явление приобрело в 2015-2016 годах. Для врачей поликлиник открывали бесплатные карты, на которые шли бонусы не то что за каждый анализ, а даже за каждый показатель в нем, за каждый нужный выписанный препарат. Один из казахстанских банков тогда просто взлетел на этом. Я лично обращался к собственникам фармацевтических компаний, просил прекратить подобную практику. И слышал один и тот же ответ: «Мы — частная компания, кого хотим, того и вознаграждаем. Ничего противозаконного мы не делаем!» Не могу судить с юридической точки зрения, но это незаконно, с точки зрения врача, назначать ненужные анализы или лекарства. Этика — это основа медицины, это базовая дисциплина в медуниверситете, это цемент. Если нет этики, работа врача превращается в то, что мы видим сейчас, — в хаос и торговлю. Вознаграждения за рецепты разрушают основу медицины. А врачи из-за низких зарплат вынуждены искать дополнительный заработок.

— Но вроде медикам грех сейчас жаловаться на зарплату…

— Все относительно! Если у медика 15-20 лет стажа, он может претендовать на нормальную зарплату. Не шиковать, но уверенно жить. А вот молодые специалисты зарабатывают мало. Врач-резидент получает даже не зарплату, а стипендию. Он даже кредит не может взять, потому что нет официальной зарплаты. А у него семья, дети, и он идет на сотрудничество с фармацевтическими компаниями, чтобы выжить. В результате этика размывается, и к тому времени, когда он перестает быть молодым врачом, перейдя в категорию врачей с опытом, у него уже есть этические моральные изъяны. Я не говорю про всех, но у многих. Это реальность! — завершая тему этики, подытожил спикер.

А как у других?

С похожей проблемой столкнулись в Великобритании. Там в рамках национального плана борьбы с антибиотикорезистентными супербактериями было предложено изменить схему финансирования фармацевтических компаний так, чтобы объем их выплат из Государственной службы здравоохранения Англии определялся не количеством проданных лекарств, а их эффективностью.

Но в той же Великобритании есть и уже апробированный успешный опыт в части безоговорочно рецептурного отпуска лекарств.

— В Великобритании — бюджетная модель лекарственного обеспечения населения, — поясняет Елжан Биртанов. — Все лекарства человек получает в аптеке бесплатно, но по предъявлению рецепта от врача. На любое лекарство, а не только на антибактериальное. Впоследствии фармкомпании выставляют счета на оплату в службу здравоохранения. Если есть факт отпуска лекарства без рецепта, компенсировать эти затраты никто не будет. Это прямой убыток аптек. Поэтому вы никогда не купите в Англии ни одно лекарство без рецепта.

И этот опыт легко можно внедрить в Казахстане. По крайней мере технически, уверяет Биртанов.

— Мы практически уже активно внедряли электронные рецепты, поликлиника в своей системе выписывает рецепт, он сидит в базе данных, в информационной базе данных лекарственного обеспечения, мы там активно работали. Чтобы все аптеки подключились к этой информационной системе, достаточно сканировать удостоверение человека. Это можно хоть завтра запустить, всю основу для этого мы сделали. Аптеки заходят в эту информационную систему, видят: больной Биртанов, ИИН такой-то, ему назначены лекарства. Они отмечают, что все выдано, они видят электронные рецепты врача. После этого формируется счет и направляется в ФОМС. Человеческий фактор там отсутствует. Отпуск лекарств осуществляется только по электронному рецепту. Если ты приходишь в аптеку, а такого рецепта нет, ты не можешь приобрести препарат без надобности. И здесь учет полный идет, государство может не париться по поводу контроля за учетом лекарств «мертвым душам». Вот эту систему внедрили. И уже в 2021 году, когда меня судили, у нас есть заключение правительственной комиссии о том, что информационная система лекарственного обеспечения и информационный регистр прикрепленного населения уже интегрированы. Осталось аптеки подключить, а аптеки подключатся. Куда они денутся, если это требование государства? Эта система и сейчас есть, она на балансе Минздрава. То есть технически это решить вообще несложно.

Биртанов говорит, что эта платформа находится на балансе у Минздрава и можно хоть завтра с ней работать. Принцип там простейший. Отпуск лекарств осуществляется только по электронному рецепту, нет рецепта — нет лекарства. Учет стопроцентный.

Кому выгодны вставлять палки в колеса?

Но есть одно большое «но». Рецептурный отпуск лекарств не выгоден аптекам, за которыми, по словам Елжана Биртанова, стоят большие люди.

— Почему мы не смогли еще тогда, в 2016 году, когда стали требовать отпускать антибиотики по рецептам, внедрить это повсеместно и не на словах, а на деле обязательным к исполнению? — продолжает Елжан Биртанов. — Если помните, тогда действовал мораторий на проверки субъектов бизнеса. К тому же по этим совершенно нелепейшим нормативам необходимо уведомлять предпринимателей о планирующейся проверке. Естественно, когда ты приходишь с проверкой после такого уведомления, то нарушений нигде нет. Тогда у нас остро стоял вопрос не только по антибиотикам, но и по трамадолу. Я столько раз предлагал прописать пункт, что правила проверок бизнеса не должны затрагивать вопросы, касающиеся жизни и здоровья людей! Но Национальная палата предпринимателей и связанные с ней лоббисты в парламенте не пропускали эту инициативу, мотивируя тем, что это угроза для бизнеса. Однако это в первую очередь угроза для людей, которым очень часто продают ненужные им лекарства. С тех пор ничего не изменилось. Розничный рынок лекарств контролируют все те же лица. И все привыкли, что государство платит большие деньги именно за объемы. А там и завышенные цены (в 2018-2019 годах мы экономили по 50-60 миллиардов тенге в год, когда реализовывали бесплатные лекарства в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи в аптечных пунктах при поликлиниках, минуя аптеки с их 25-процентной надбавкой), и списание государственных лекарств. Огромное количество лекарств продается в аптеках, которые везли или произвели для государства. А их уже списали. Откуда они взялись?

И решение всего этого, по мнению бывшего министра здравоохранения, только одно.

— Лоббисты придумают тысячу аргументов, чтобы не делать так, как сделал весь цивилизованный мир, но идти вперед нужно только шагами цифровизации, — уверен Елжан Биртанов.

Опыт Великобритании — прямое тому подтверждение…

Ирина ВОЛКОВА, фото автора и спикеров, Павлодар

(Данный материал создан в жанре журналистики решений в рамках проекта Solutions Journalism in Medicine (SJMED). Мнения, выраженные в данном материале, принадлежат авторам и необязательно отражают официальную точку зрения международного фонда свободы слова «Әділ сөз», представительства ЮНИСЕФ в Казахстане и Агентства США по международному развитию (USAID).

Источник: https://time.kz/articles/ukogo/2024/10/16/nezdorovyj-keshbek?ysclid=m42d6xuh2z921772555