«Вы отвечаете за здоровье целой популяции»: Манар Смагул, председатель правления Национального центра общественного здравоохранения
В 2020-м году мир столкнулся с пандемией коронавируса. Система здравоохранения оказалась не готова к многочисленным вызовам, включая инфодемию — переизбыток информации, в том числе ложной, о болезни и методах её лечения. Ковид-диссидентское и антивакцинное движения оказали сильное влияние на снижение уровня доверия у населения к доказательной медицине. Помимо этого, и сами врачи оказались уязвимыми перед дезинформацией и конспирологическими теориями. Эффект инфодемии оказался долгосрочным, и мы можем наблюдать его и сегодня. Отказы от прививок против вакциноуправляемых инфекций, а также ложные медотводы привели к вспышкам кори и коклюша в Казахстане.
О том, как местные эпидемиологи справляются с этим и другими вызовами, а также, как им в этом помогает международное сотрудничество, редакция Factcheck.kz поговорила с председателем правления Национального центра общественного здравоохранения Манар Смагул.
Вы отвечаете за здоровье целой популяции, а не только одного человека.
Манар Асыровна, расскажите, пожалуйста, почему Вы выбрали профессию врача-эпидемиолога и чем эпидемиология отличается от других отраслей здравоохранения?
Я, скорее, не выбирала, а пришла к профессии. На первых курсах ты ещё не представляешь, кем будешь. Тот же раздел эпидемиологии — он большой. Санитарно-гигиенический факультет это и гигиена и санитария, и эпидемиология, и в самой эпидемиологии есть несколько направлений. После окончания института я попала в районное управление в отдел эпидемиологии — можно сказать, что уже отсюда большой интерес к профессии, и сама профессия понравилась.
В институте нас тогда учили: «Вы отвечаете за здоровье целой популяции, а не только одного человека». И этим отличается эпидемиологическое мышление от клинического. Здесь мы смотрим через ракурс популяции: какова распространённость того или иного заболевания, какие профилактические меры необходимо внедрять, чтобы воздействие болезни не было обременительным для общества и для системы здравоохранения.
Я всегда говорю, что люблю свою профессию. Она даёт много возможностей для развития, расширяет круг знакомств, здесь ты взаимодействуешь со всеми клиническими специальностями. Ни разу я не пожалела о том, что более 20 лет работаю именно врачом-эпидемиологом.
Вы прошли 2-летнюю программу повышения квалификации по Прикладной эпидемиологии (FETP). Расскажите, пожалуйста, подробнее об этой программе и о том, как знания и практический опыт, полученные в рамках FETP, способствуют укреплению кадрового потенциала в Казахстане?
Field Epidemiology Training Program я проходила в 2008-2010 годах — почти начало моей профессиональной карьеры. Это двухгодичная программа, полевая эпидемиология.
FETP — программа, направленная на наращивание потенциала учреждений здравоохранения (например, министерств здравоохранения или национальных институтов общественного здравоохранения) путём обучения кадров общественного здравоохранения полевой эпидемиологии и другим компетенциям общественного здравоохранения в контексте системы оказания медицинской помощи.
Согласно рекомендациям ВОЗ, один эпидемиолог на 200 000 населения должен быть обучен по FETP. Почему это необходимо? Сегодня мы очень много говорим о доказательной медицине, проведении исследований, оценке той системы, в которой мы работаем, и внедрении изменений в систему эпидемиологического надзора. FETP как раз рассчитана на прокачку аналитических способностей и умение проводить исследования на основе доказательной базы. Выпускники FETP — очень хорошее подспорье для практикующих врачей, когда речь идёт о расследовании вспышек, изучении отношения к той же вакцинации и так далее. Навыки, полученные при обучении позволяют проводить исследования, результаты которых могут быть использованы и при оценке и при проведении реформ системы.
Программа продолжает функционировать и сегодня. На данный момент она реализуется через университет Асфендиярова (Казахский Национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова — ред.) в форме двухгодичной магистратуры. Также есть трёхмесячные курсы по FETP, на которых мы обычно обучаем районных специалистов. И с этого года по странам Центральной Азии внедряется девятимесячный курс — промежуточный уровень. Все они состоят из теоретического и полевого компонентов.
Курсанты трёхмесячной программы обязательно должны быть действующими сотрудниками нашей системы. Мы их обучаем, затем они возвращаются на работу и уже там проводят полевые исследования. То есть, это без отрыва от производства. На девятимесячных курсах также в приоритете те, кто уже занят в санитарно-эпидемиологической службе. В магистратуру чаще всего поступают бакалавры. Наш филиал Научно-практический центр санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга является практической базой, поэтому врачи становятся менторами.
Вы тоже являетесь ментором и тесно сотрудничаете с молодыми эпидемиологами. Видите ли вы разницу между вашим поколением и новым в плане профессионального развития и целей, которые они ставят перед собой?
Молодёжь хорошая, я вам сразу скажу. В плане развития у них больше возможностей: они свободно говорят на трёх языках: англоговорящие, на казахском говорят, на русском языке. Владение языками даёт ещё больше возможностей. Очень интересной продвинутой молодёжи тоже много. Но для того, чтобы вырос специалист на уровне национального эксперта нужно время, в среднем три-четыре года после института. Вначале им (выпускникам) не хватает практического опыта, каких-то знаний.
Заметно внесение изменений в систему образования. Мы проходили практически все клинические специальности — и хирургию, и терапию, и детские болезни, и физиологию, патофизиологию, и длительный курс по инфекционным болезням. Сейчас такого нет, и всё очень сокращено. А вот это знание физиологии и патофизиологии, например, необходимо для того, чтобы потом понимать как патологический процесс развивается в организме, чтобы по крайней мере знать влияние окружающей среды по тому же инфекционному контролю, чтобы увидеть эту взаимосвязь. По факторам именно риска и взаимосвязям есть модули на курсах FETP. Но патофизиологию, физиологию они не проходят.
Мы развиваем, по крайней мере в нашем центре, институт наставничества. Это очень важно. Те, кого вижу я, те, кто к нам приходит, хотят обучаться, хотят оставаться в системе. Они ищут себя, ищут свою нишу. Просто нужно пересмотреть, переформатировать программу и вернуть те дисциплины, которые они должны проходить в стенах ВУЗов.
Существует ли дефицит кадров в санитарно-эпидемиологической службе?
Да, дефицит кадров есть, причём очень сильный. Основная причина — низкая привлекательность профессии. Даже по студентам поступающим это отмечается: поток желающих учиться не такой высокий. Причина в чём? Во-первых, сама СЭС — первая линия — это районный уровень. У нас такого нет, чтобы был сельский санитарно-эпидемиологический специалист. Нет каких-либо программ, подобных «С дипломом – в село!».
Ещё один вопрос — уровень заработной платы. Я надеюсь, что его пересмотрят для районных специалистов. Один раз это уже делали конечно, но мне бы хотелось, чтобы пересмотрели ещё, в целом, для государственных служащих, потому что как на районном, так и на областном уровне сотрудников не хватает. Есть потребность как в эпидемиологах, так и в микробиологах и гигиенистах. Влияние окружающей среды, атмосферного воздуха, обеспечение качества и безопасности питьевой воды — т.е это всё прерогатива СЭС. Работа очень интересная, поэтому хотелось бы чтобы молодёжь приходила, но естественно всегда экономическая составляющая имеет место быть.
Мы боремся за снижение потребления антибиотиков среди населения.
В прошлом году Вы возглавили Национальный центр общественного здравоохранения. Какие задачи ставит перед собой НЦОЗ и Вы, являясь его руководителем?
Есть несколько ключевых направлений, которые необходимо развивать. Во-первых, для повышения привлекательности профессии важно сделать НЦОЗ финансово динамично развивающейся организацией. Финансовая стабильность предполагает устойчивость и отсутствие оттока кадров. Это естественно и повышение оплаты труда, и какие-то стимулирующие компоненты внутри ведомства.
Второе — развитие научного потенциала. Это обширный сектор, поэтому внутри него мы также расставляем приоритеты. Например, мы отдельно выделяем геномный надзор. Наши специалисты и ранее проводили наблюдение за циркуляцией вирусов гриппа, кори и так далее, но сегодня направление расширено. Проводится условно картографирование: какие штаммы кори циркулируют в Казахстане, на каких территориях какие штаммы циркулируют и так далее. Такой подход позволяет узнать: откуда штамм пришёл к нам впервые. Для этого мы смотрим по международным базам, где такие штаммы распространяются. До сих пор много говорим и о SARS-CoV-2. Этим тоже занимается наш Центр.
Ещё одно направление по научной работе — эпидемиологический надзор за антимикробной резистентностью. Это одна из главных проблем не только Казахстане, но и во всём мире. Мы проводим, внедряем и расширяем дозорный эпиднадзор за антимикробной резистентностью. На этот момент в приоритете секвенирование резистентных микроорганизмов и плюс ПЦР диагностика на ген резистентность. Результаты важны клиницистам для понимания того, на что уже сегодня есть устойчивость, и как с ней бороться. Мы боремся за снижение потребления антибиотиков среди населения, так как это тоже влияет на развитие резистентности. К сожалению, сегодня мы все являемся свидетелями безрецептурной продажи в аптеках.
Ну и третий компонент — образовательный. Сегодня я могу похвастаться тем, что двое наших сотрудников выиграли образовательный грант Всемирной организации (здравоохранения — ред.). Ещё одна специалист поступила по «Болашаку» (Международная образовательная стипендия — ред.) на повышение специализации, и трое выиграли конкурс на трёхнедельное обучение в Соединённых Штатах Америки, как раз через FETP. Я считаю, что это тоже одно из больших достижений, которое показывает, насколько можно развиваться в нашем Центре, развивать научный потенциал нашего Центра.
По линии образования мы также проводим информационные кампании для работников здравоохранения и граждан. Например, в этом году широко освещается вакцинация от ВПЧ (вирус папилломы человека — ред.).
Говоря о вакцинации от ВПЧ, по официальным сообщениям на вакцины потрачено свыше 9,7 млрд тенге. Расскажите, пожалуйста, какой препарат закуплен, и как она зарекомендовала себя в мире?
Закуплена четырёхвалентная вакцина Gardasil. На процесс закупа мы не влияем, он идёт через «СК-фармацию» и единого дистрибьютора. Но наш центр является рабочим органом консультативной комиссии по национальной иммунизации, то есть, это экспертная группа куда вошли иммунологи, педиатры, онкогинекологи, инфекционисты.
Перед нами стоял выбор, какой препарат будет использован в Казахстане — двухвалентный или четырёхвалентный. На сегодня многие развитые страны перешли от двухвалентной вакцины к четырёхвалентной, как Gardasil. Он содержит 16, 18, 6 и 11 серотипы, что позволяет снизить заболеваемость не только раком шейки матки, но и остроконечными кондиломами, раком гортани и прямой кишки. В мире существует и девятивалентная вакцина, однако сейчас она многим странам недоступна в силу дефицита вакцин.
Четырёхвалентный тип используется в США, Канаде, Австралии и мы уже видим результат: уровень заболеваемости в странах снизился. Вообще есть несколько периодов эффективности этих вакцин. На первом этапе — это буквально месяцы и первые два-три года мы можем наблюдать то самое снижение распространённости вируса. Далее мы уже увидим снижение заболеваемости.
Предположим, сейчас мы привьём 11-летних девочек, затем, когда они достигнут 30-летнего возраста, мы зафиксируем сокращение случаев рака шейки матки у 30-летних. Сейчас у нас происходит пик высокой заболеваемости и смертности в возрасте 35-40 лет. Согласно сегодняшней статистике, ежедневно болезнь выявляется у пяти-шести пациенток и каждый день одна или две женщины умирает от неё.
Планируется ли повышение возрастной планки кампании по вакцинации и смогут ли женщины старшего возраста привиться по своему желанию?
В Казахстане пока принято решение о вакцинации 11-летних девочек. Если будет спрос, то возраст может расшириться до 14 лет. В перспективе возможна и прививка для мальчиков. Но здесь можно говорить о популяционном иммунитете — использование среди девочек позволит в целом снизить распространённость, в том числе и среди молодых мужчин.
На данный момент прорабатывается вопрос о доступности препарата и в дальнейшем. Я думаю, что у женщин будет возможность получить прививку на платной основе. Главное, посоветоваться перед процедурой с врачом. И хотелось бы добавить, что в рамках профилактики рака шейки матки есть скрининговая программа.
У Казахстана уже был опыт проведения кампании по вакцинации от ВПЧ. Правда, негативный. Тогда мероприятие сорвалось, в том числе, из-за низкой информированности. Какие меры предприняты сейчас для того, чтобы не допустить повторение сценария?
Да, такой опыт не совсем положительный, но он позволяет провести анализ ошибок. Например, в прошлом серьёзной проблемой стало то, что у нас были доступны сразу две вакцины, и на вопрос «какая лучше» не все могли ответить. На самом деле, они обе рабочие, но отсутствие объяснений со стороны медиков вводило в заблуждение.
Для того, чтобы не повторился прецедент 2013-14 года, мы начали широкую кампанию по обучению в первую очередь медицинских работников. С целью повышения качества знаний сотрудников здравоохранения с прошлого года при поддержке ВОЗ и детского фонда ЮНИСЕФ проведены обучающие мероприятия (вебинары, семинары). Данная работа будет продолжена и дальше: мы будем оценивать знания медиков в регионах и, если нужно, обучать.
Мы говорим не просто о вакцинации, а о своевременной вакцинации.
Масштабная кампания по вакцинации от ВПЧ — сравнительно новое мероприятие. В то время как с прививками от кори и коклюша все давно знакомы. Однако недавно были зафиксированы вспышки этих заболеваний. Какова статистика по заболевшим и умершим и анализировались ли основные причины роста заболеваемости?
Активная работа по кори проводилась в прошлом году, когда был зафиксирован высокий рост заболеваемости. В частности, были исследования по выявлению основных причин. Это будет звучать банально, мы говорили со всех трибун, что высокая заболеваемость наблюдается именно среди невакцинированных детей. По коклюшу то же самое. Почему это происходит? В первую очередь из-за осознанного отказа от вакцинации. В 2018 году ВОЗ определила осознанные отказы от вакцинации как одну из основных угроз для общественного здравоохранения. Вторая причина — это отложенная вакцинация. Это когда родители и не отказываются от прививки, но при этом не торопятся её делать.
В этом году летальных случаев кори не было, но в прошлом зафиксированы. В этом году уже есть смерти от коклюша. Многие считают, что коклюш — это «прокашлялся» и ничего страшного. Так же как и корь — ничего страшного. Но это не так. Коклюш – это реприз, удушающий кашель. Он может вызвать у ребёнка гипоксию головного мозга, что повлияет на развитие. Пациенты с корью могут столкнуться с коревой пневмонией, коревым отитом, коревым энцефалитом и панэнцефалитом. Есть случаи, когда коревой панэнцефалит регистрируется через 7-8 лет, и тогда уже любое лечение бессильно. Поэтому мы говорим не просто о вакцинации, а о своевременной вакцинации. Это не мешает, а, наоборот, защищает ребёнка и процесс его развития.
По поводу своевременной вакцинации: в марте в СМИ появилась новость о том, что в области Жетысу тысячи детей не привиты от полиомиелита из-за того, что вакцина не была приобретена своевременно. Как обстоит ситуация с вакцинацией от полиомелита в Казахстане в целом? Есть ли повод для беспокойства?
Сейчас в области Жетысу нет недостатка вакцин. Но у них есть дополнительная потребность и они решают вопрос. По всему Казахстану вакцина тоже уже поступила. До конца года ожидается ещё поставка препарата.
Как Вы считаете, повлияла ли дезинформация во время прививочной кампании от COVID-19 на отношение к вакцинам в целом?
К сожалению, да. Официальная информация скучна и неинтересна, у неё меньше просмотров. Кричащие лозунги всегда привлекательнее. Сейчас мы наблюдаем вспышки заболеваний, которые можно было подавить с помощью вакцинации. Думаю, что ещё два-три года нам придётся сталкиваться с противодействием в отношении вакцин.
Сейчас функционирует сайт egu.kz. Он был создан при поддержке ЮНИСЕФ в период коронавирусной инфекции, когда также было очень много вопросов. Там есть вся необходимая информация о различных вакцинах. С вопросами можно обратиться и в колл-центр 7701. На местах территориальное управление здравоохранения совместно с секторальными департаментами проводит беседы с родителями по поводу детской вакцинации. Есть и очень интересная совместная программа ВОЗ и Министерства просвещения — «Иммунный патруль». Курс проходит в школах в игровой форме, на нём дети узнают о том, как работает иммунитет.
На сайте egu.kz можно найти материалы и по ещё одному вопросу, который волнует большой процент населения — отношение религии к вакцинации. Мы разработали целый раздел об отношении мировых конфессий к прививкам. Сегодня религия не запрещает иммунизацию, наоборот, её посыл — «сделать всё возможное для сохранения и укрепления своего здоровья».
Что сейчас происходит с самим COVID-19? Активна ли болезнь?
По коронавирусу и другим респираторным вирусным инфекциям, это не тот коронавирус который мы видели в начале, он адаптировался к человеческой популяции. Его симптомы похожи на простудные, и снижена общая циркуляция, но, тем не менее, мониторинги мы проводим. Да, сейчас есть комбинированные случаи грипп+COVID-19 и ОРВИ+COVID-19, но они уже не протекают так тяжело. Но в то же время, мы продолжаем говорить о настороженности у лиц, страдающих хроническими заболеваниями — у них инфекция может быть осложнена.
Если лица с хроническими заболеваниями или кто-то ещё до сих пор не привит, есть ли смысл сейчас в первичной вакцинации?
Вообще есть такой посыл: вакцинируйтесь от всех инфекций, против которых есть вакцины, чтобы защитить себя. Особенно это касается лиц с хроническими заболеваниями из высокой группы риска. Но обращу внимание, что препарат должен отвечать современным требованиям и быть не таким, какой мы использовали на первых порах. Сегодня составу нужно обновление с учётом циркуляции уже «Омикрона» (вариант коронавируса — ред.).
НЦОЗ проводит большой пласт работ по инфекциям, но Топ-10 причин смерти в мире — неинфекционные заболевания. Являются ли они прерогативой НЦОЗ?
У нас есть отдел, который раньше был Национальным центром проблем формирования здорового образа жизни, и работа над факторами риска неинфекционными заболеваниями — это наша прерогатива. И, опять же, область обширная, поэтому проводятся многочисленные исследования.
У нас идёт оценка распространённости табакокурения среди взрослых и молодёжи, как на неё влияют проекты по снижению распространения уровня потребления табака. Таких инициатив, как вы знаете, много. Это и запрет на продажу лицам младше 21 года, и запрет на торговлю поштучно, и витрины, закрытые ширмой. После изменения законодательства по вейпам (курительным смесям — ред.) тоже планируется мониторинг продаж. Ведётся наблюдение за распространением и потреблением сахаросодержащих и энергетических напитков. По сахаросодержащим в Казахстане недавно приняты нормы по продаже газированных напитков в школах.
По данным ВОЗ, в 2020 году у около 20% казахстанских детей в возрасте 6-9 лет был выявлен избыточный вес. Что делается сегодня для решения этой проблемы?
Сегодня распространение ожирения, к сожалению, растёт. Мы проводим исследование COSI — это оценка распространение ожирения среди детей. Такая инициатива позволяет получить сведения не только о распространяемости, но и о факторах риска. Например, понять, что дети употребляют и затем предпринимать меры воздействия. Запрет в школах газированных напитков — одна из них.
Вообще обучение правильному питанию — самый эффективный инструмент. Программы для детей — совместная разработка Академии питания и детского ЮНИСЕФ. И у нашего Центра есть план совместных мероприятий с Министерством просвещения. В целом, регуляторика воздействия вредных продуктов требует межстранового и межсекторального сотрудничества, так как это обширная проблема.
Межсекторальный подход — основной принцип работы концепции «Единое здоровье», которую сегодня внедряет Казахстан. Расскажите о ней, вовлечение каких специалистов предполагает реализация данной концепции? Требуются ли дополнительные ресурсы для реализации программы концепции?
Если мы говорим о концепции «Единое здоровье», то это скорее подход. Сам термин новый, и он быстро стал международным движением, которое одобрено ВОЗ, Всемирной организацией здоровья животных, Всемирной организацией по пищевой безопасности — это и есть межсекторальный подход.
Если говорить о Казахстане и о странах постсоветского пространства, то, хотелось бы отметить, что этот подход был у нас всегда. Мы работали по зоонозным и трансмиссивным инфекциям с Министерством сельского хозяйства, по пищевой безопасности с Food and Agriculture Organization (ФАО ООН — ред.). Уже с подходом «Единого здоровья» у нас сейчас проходит межсекторальное обучение экологов, ветеринаров и наших специалистов. Есть совместная с Министерством сельского хозяйства дорожная карта по антимикробной резистентности.
Понятный пример межсекторального подхода — мониторинг и противодействие сибирской язве. Это определение стационарно неблагополучных пунктов, надзор за ними, надзор за здоровьем животных, если регистрируется болезнь у животных — информирование системы здравоохранения, запрет на продажу мяса и транспортировку шкур. Межсекторальная и междисциплинарная задействованность.
Насколько сильно дезинформация мешает сектору здравоохранения? И как Вы думаете, есть ли эффективные инструменты борьбы?
Мне кажется, пока будут существовать открытые источники, СМИ, блогеры и популярные медиа личности эта информация будет распространяться. Почему такие сообщения набирают популярность? Потому что это в первую очередь эмоционально — кричащие заголовки и то, что мы себе не можем позволить. У нас есть пресс службы, перед которыми стоит задача повышения интереса к официальной информации, но, как правило, люди охотнее реагируют на шокирующие подробности, эмоции, слёзы и крики. Это психология. Единственное, что мы можем сделать, на простом доступном языке обратиться к населению. Для медиков это бывает нелегко, поэтому мы проводим межличностные межкоммуникационные курсы. Это тоже требует времени.