Основные (универсальные) и специальные меры предосторожности с учетом пути передачи инфекций
Продолжающийся рост заболеваемости ИСМП, вызванными микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), во всех медицинских учреждениях и расширение знаний о профилактике передачи МЛУ вызвали потребность в более конкретных рекомендациях по эпидемиологическому надзору и борьбе с этими патогенами, которые были бы практичными и эффективными во всех медицинских учреждениях.
До 1900 г. инфицированные пациенты были отделены в отдельных палатах в зависимости от болезни. После 1900 г., акцент был сделан на использовании защитных барьеров для медицинских работников в лечении пациентов с инфекционными заболеваниями.
В 1985 году была создана концепция универсальных мер предосторожности, в первую очередь в связи с синдромом приобретенного иммунного дефицита (СПИД). Цель которой состояла в том, чтобы предотвратить инфекции, передаваемые кровью и биологическими жидкостями между пациентами и медработниками. Эти рекомендации оказали большое влияние, потому что они были первыми направлены на защиту медработников. Впервые, акцент был сделан на меры предосторожности для всех лиц, независимо от их предполагаемого инфекционного статуса и были направлены на изоляцию жидкостей тела принцип которого заключался в касании с биологическими жидкостями в перчатках. При этом возникли проблемы: 1) чрезмерное использование перчаток или выполнение ухода за пациентами, не меняя перчаток при необходимости; 2) меньше гигиены рук из-за воспринимаемой безопасности перчаток; 3) увеличение латекс дерматитов, вызванных с чрезмерным использованием перчаток.
В мире одной из лучших практик мер предосторожностей описаны в «Руководстве по мерам предосторожностей при изоляции: предотвращение передачи инфекционных агентов в медицинских учреждениях» CDC, https://www.cdc.gov/infectioncontrol/pdf/guidelines/isolation-guidelines.
К сожалению, на практике не всегда является понятным разница между стандартными мерами предосторожностями и мерами предосторожностями, основанными на различных путях передачи инфекций. Особенно важно понимать эту тему специалистам по профилактике инфекциям, которые в свою очередь разрабатывают руководства в своей клинике и далее внедряют, обучая своих сотрудников. Соблюдение мер предосторожностей позволяют минимизировать передачу инфекции в медицинской организации. Так, соблюдение гигиены рук уменьшает риск передачи и распространения инфекции в медицинской организации на 60-80%, являясь самой эффективной мерой профилактики ИСМП.
Стандартные меры предосторожности — базовый уровень мер инфекционного контроля: минимальные профилактические меры, которые применяются в любое время ко всем пациентам, независимо от подозреваемого или подтвержденного статуса заболевания, применяется для всех пациентов и постоянно. Цель стандартных мер предосторожностей – защита медицинских работников и пациентов от возбудителей инфекции, не допущение возникновения и распространения инфекционных заболеваний.
Элементы стандартных мер предосторожности:
1) Гигиена рук.
2) Респираторный этикет.
3) Применение средств индивидуальной защиты в соответствии с результатами оценки риска.
4) Безопасность инъекций и обращение с острыми предметами.
5) Безопасное обращение, очистка и дезинфекция оборудования для ухода за пациентами.
6) Очистка окружающего пространства.
7) Безопасное обращение с загрязненным бельем и его очистка.
8) Обращение с отходами.
Меры предосторожности, основанные на передаче инфекции используются в дополнение к стандартным мерам предосторожности для пациентов, которые могут быть инфицированы или колонизированы определенными возбудителями инфекционных заболеваний, для которых необходимы дополнительные меры предосторожности для предотвращения передачи инфекции. Они основаны на путях передачи специфических инфекций. При этом некоторые инфекции для профилактики их передачи требуют сочетания данных категорий (например, меры предосторожности от контактной + капельной передачи)
Изоляция – это барьер для предотвращения распространения микроорганизмов среди медицинских работников, защиты пациентов, защиты семьи и общества. С постоянным появлением новых патогенов, особенно резистентных к антибиотикам, изоляция зараженных пациентов в медицинском учреждении становится чрезвычайно важным.
Основные принципы изоляции:
1) целесообразная изоляция и меры предосторожности;
2) знание путей передачи инфекции;
3) уменьшение риска между пациентами и между пациентами и медицинским работником.
Пути передачи микроорганизмов:
1) Контактное распространение.
Меры предосторожности от контактной передачи инфекции используются, когда у пациента есть или подозревается инфекционное заболевание, которое передается при прямом или непрямом контакте
• Прямой контакт происходит через прикосновение – человек может передавать микроорганизмы окружающим, прикоснувшись к ним (как в случае холеры, лихорадки Эбола, при дренировании раны)
• Непрямой контакт возникает, когда микроорганизмы передаются через зараженные объекты, например, если используемое пациентом оборудование передается другому пациенту без очистки и дезинфекции между использованием.
2) Капельное распространение.
Инфекционные капли, выделяемые, например, при чихании или кашле, слишком тяжелы, чтобы находиться в воздухе и передаться менее 2 м от источника капель. Распространение может быть прямым или косвенным.
• Прямая капельная передача капельки достигают слизистые оболочки в виде ингаляций.
• Косвенная капельная передача каплей более частая, чем прямая передача. Капли падают на поверхности или руки и передаются на слизистые оболочки или продукты питания. Таким образом распространяется вирусы простуды, грипп, респираторно-синцитиальный вирус, COVID-19.
3) Воздушноe распространение
• Мелкие частицы (≤ 5 мкм в размерах), несущие микробы могут оставаться в воздухе.
• Они могут быть переданы через воздушный поток более чем 2 м от источника.
• Примеры: ветряная оспа, корь, туберкулез легких.
Элементы мер предосторожности от контактной передачи.
Работникам здравоохранения:
• Разместить соответствующие указатели на дверях / в помещениях.
• Сделать запись в журнале.
• Перед тем, как войти в палату пациента, или перед контактом с пациентом:
◦ Провести гигиеническую обработку рук.
◦ Надеть СИЗ (перчатки + халат и др.)
• Сразу после контакта с пациентом / окружающим пациента пространством:
◦ Снимать СИЗ согласно протоколам.
◦ Провести гигиеническую обработку рук.
• Выделить оборудование (по возможности):
◦ в т.ч. термометр, стетоскоп, глюкометр, манжету для тонометра и т.д.
• Соблюдать протоколы очистки и изоляции:
◦ Планировать уборку палаты в последнюю очередь и не использовать оборудование в других палатах.
Посетителям:
• Гигиена рук до и после посещения.
• Знать о необходимых мерах предосторожности и их причинах.
Лицам, осуществляющие уход:
• Мыть руки до и после посещения
• Соблюдать меры предосторожности от контактной передачи при непосредственном уходе
• Не посещать других пациентов
Транспортировка пациента:
• Уведомить принимающее отделение о необходимых мерах предосторожности.
• Убедится, что руки пациента чистые.
• Убедится, что пациент одет в чистую одежду.
Кровати должны быть по крайней мере достаточно далеко друг от друга, чтобы медицинская сестра не коснулась обе кровати в одно и то же время. Увеличение расстояния снижает риск передачи патогенов, которые могут быть непосредственно связаны с переполненностью.
Необходимы раковины для гигиены рук.
Спиртосодержащие антисептики для рук должны быть доступны и размещены в пределах легкой доступности.
Меры предосторожности при капельной передаче инфекции:
• поместить пациента в отдельной палате (или в палате с другим пациентами, инфицированными теми же микроорганизмами);
• пользоваться средствами защиты лица при работе в расстоянии 1-2 м от пациента;
• надеть маску на пациента, если транспортировка необходима.
Меры предосторожности воздушной передачи:
• разместить пациента в отдельной палате (в том числе с ванной комнатой);
• палата должна быть с отрицательным давлением воздуха по отношению к коридору;
• вытяжной воздух с палаты непосредственно наружу или рециркуляция через высокую эффективность очистки воздуха от микрочастиц (HEPA) фильтрации с 6 — 12 смен воздуха в час.
Изоляция больных должна в первую очередь основываться на клинических признаках и симптомах с подтвержденной или подозреваемой инфекцией. Одноместные палаты (включая ванную) рекомендуются, когда вероятно большое загрязнение среды:
◦ большие раны с обильными выделениями;
◦ массивное неконтролируемое кровотечение;
◦ диарея;
◦ грамположительные и грамотрицательные резистентные микроорганизмы, передаваемые контактным путём.
В случае отсутствия отдельных палат, пациенты с инфекцией с тем же микроорганизмом, госпитализируются в отдельной палате не менее 1 м друг от друга.
В палате должны быть:
◦ раковина с средствами гигиены рук;
◦ средства индивидуальной защиты (одноразовые халаты, фартуки, маски, очки и др.);
◦ мусорный ящик для сбора медицинских отходов;
◦ для изолированных больных необходимо выделить отдельный стетоскоп, термометр, измерительный аппарат кровяного давления и др.;
◦ двери изолятора без необходимости входа и выхода должны быть закрыты;
◦ необходимо ограничить передвижения и перевозки изолированных пациентов за пределы палаты;
◦ после выписки пациента в палате проводится заключительная дезинфекция;
◦ у входа в изолятор должна быть информации для сотрудников и посетителей о необходимости использования средств индивидуальной защиты и соблюдение гигиены рук.
Врач эпидемиолог высшей категории, магистр общественного здравоохранения, внешний эксперт Национального центра общественного здравоохранения МЗ РК Агажаева Гаухар Онерхановна.