100 ВОПРОСОВ И ОТВЕТОВ по внедрению обязательного социального медицинского страхования в РК

Во-вторых, Вы будете освобождены от всех видов дополнительных платежей за медпомощь, предусмотренную в рамках пакетов ГОБМП (гарантированный объем бесплатной медицинской помощи) и ОСМС;

В-третьих, полный доступ к расширенному и улучшенному по составу перечню лекарственных средств, предоставляемых Вам в любой аптеке страны, которая зарегистрирована Фондом как поставщик фармацевтических услуг;

В-четвертых, возможность получения ежемесячной информации о взносах, перечисленных в Вашу пользу в ФСМС и услугах, полученных Вами в медорганизациях;

В-пятых, защита Фондом прав и интересов застрахованных граждан в случае некачественного обслуживания или нарушения прав, как участника ОСМС.

Где гарантия, что такое не повторится  и сейчас?

С этой точки зрения нельзя воспринимать наш опыт создания страховой медицины в 1996-1998 годах только критически, он имеет свои безусловные плюсы.

Самым главным результатом той реформы является сохранение сети объектов системы здравоохранения и доступности медицинской помощи всему населению страны за счет вовлечения дополнительных средств с экономики.

К примеру, отсутствие такой специализированной программы привело к передаче детских дошкольных учреждений в частные руки, последствия  которого ощущается до сих пор.

Кроме того, экономические реалии 90-х годов несравнимы с текущей ситуацией. Как мы все помним, 20 лет назад многие предприятия испытывали серьезные финансовые трудности, большинство из них находились в состоянии банкротства, накопили огромные задолженности по зарплате. Экономический кризис стал основной причиной повсеместных неплатежей, в том числе и в Фонд медстрахования.

Ситуация с Фондом усугубилась еще и тем, что местные исполнительные органы, призванные обеспечивать стабильные отчисления за экономически неактивное население, также оказались в затруднительном положении.

Сегодня мы констатируем значительный рост занятости в экономике. На отечественных предприятиях трудятся более 6,5 млн наемных работников, ежемесячно работодатели отчисляют 53 млрд тенге в Единый накопительный пенсионный фонд и 23 млрд тенге в Фонд социального страхования в пользу своих работников. Стоит отметить, что обязательства по выплате взносов в ФСМС за экономически неактивное население государство берет на себя.

Все это в целом создает предпосылки стабильного функционирования внедряемой системы медстрахования.

Сегодня независимо от квалификации, опыта, навыков и знаний врачи одной специализации  получают одинаковый размер зарплаты.

В условиях обязательного социального медстрахования тот врач, который получил признание самих пациентов, показал наивысшие результаты труда, будет иметь заработную плату, соответствующую (или адекватную) объему и качеству оказываемых им услуг и мотивационный пакет по решению менеджмента медицинской организации.

Граждане, отчисляя взносы уже оплачивают возможную свою госпитализацию или обращение в поликлинику. В этой связи, участники системы не должны осуществлять дополнительные платежи, кроме установленных системой ОСМС взносов.

Таким образом, постепенно  с развитием страховой медицины проблема неформальных платежей за медициснкую помощь будет терять свою актуальность.

Во-вторых, если Вы не работаете и заняты уходом за ребенком до 3-х лет, то за этот период государство будет и за Вас осуществлять взносы в систему обязательного социального медстрахования.

В других случаях для сохранения возможности получения медицинской помощи Вам необходимо:

а) обратиться в Центр занятости по месту проживания, где Вам предложат  предложат варианты трудоустройства в соответствии с Вашей квалификацией и опытом работы. Если предложенные варианты Вам не подходят, то Вы получаете статус безработного, и в этом случае государство берет на себя обязательства по выплате за Вас взносов в ФСМС.

б) зарегистрироваться в налоговых органах, как индивидуальный предприниматель и осуществлять взносы самостоятельно с 1 июля 2017 года в размере 5 % от 2 МЗП.

в) если Вас не устраивают два предыдущих варианта, то Вы самостоятельно как представитель неактивного населения  через банк второго уровня с 1 января 2018 года делаете отчисления в Фонд медстрахования в размере 5% от 1 МЗП.

— отчисляет самостоятельно как  непродуктивно занятый  с 1 января 2018 года 5% от 1 МЗП;

— должен обратиться в Центр занятости по месту проживания для регистрации в качестве безработного. В этом случае взносы  за него будет отчислять государство.

Лица, работающие в дипломатических и приравненных к ним представительствах иностранного государства, консульских учреждениях иностранного государства, аккредитованных в Республике Казахстан будут платить 5% от начисленного дохода с 1 июля 2017 года.

Касательно лиц, работающих в международных и государственных организациях, зарубежных и казахстанских неправительственных общественных организациях и в фондах (не являющихся налоговыми агентами в соответствии с международными договорами) то, они также будут платить 5% от начисленного дохода с 1 июля 2017 года.

В то же время данной категории населения будет предоставлена возможность:

а) обратиться в Центр занятости по месту проживания, где предложат  предложат варианты трудоустройства в соответствии с вашей квалификацией и опытом работы. Если предложенные варианты не подходят, то получаете статус безработного, и в этом случае государство берет на себя обязательства по выплате  взносов в ФСМС в течение отведенного времени.

б) зарегистрироваться в налоговых органах, как индивидуальный предприниматель и осуществлять взносы самостоятельно от заявленного Вами дохода или в случае отсутствия доходов – в размере 5% от 2-ух минимальных заработных плат с 1 июля 2017 года.

в) если Вас не устраивают два предыдущих варианта, то Вы самостоятельно через банк второго уровня делаете взносы в Фонд медстрахования в размере 5% от минимальной заработной платы с 1 января 2018 года.

Во-вторых, конкурс могут выиграть только те, которые могут оказать качественную медпомощь.

А что касается сельского здравоохранения, то им как единственному поставщику услуг Фондом медстрахования  будут выставлены требования ежегодного повышения качества предоставляемой медпомощи.

В-третьих, с 2018 года у больниц и поликлиник появится возможность технического переоснащения, поскольку с  этого года Фондом будут выделяться средства на амортизационные отчисления.

В-четвертых, существующая информационная  система сегодня  позволяет записаться на прием через E-GOV, через порталы самих медорганизаций. К моменту  внедрения  ОСМС все организации должны иметь доступ к ИТ- системам ОСМС.

Если у вас нет доступа в Интернет, то узнать о том, застрахованы ли Вы можно обратившись в поликлинику, где Вы прикреплены.

Согласно законодательству, работодатель обязан ежемесячно не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным, представлять работникам, за которых уплачиваются отчисления и (или) взносы, сведения об исчисленных (удержанных) и перечисленных отчислениях и (или) взносах.

Мы бы рекомендовали вам зарегистрироваться в качестве индивидуального предпринимателя и  делать отчисления от заявленных доходов,

либо — обратиться в Центр занятости для трудоустройства  или получения статуса безработного;

либо – можете также самостоятельно через банки второго уровня делать отчисления в ФСМС в размере 5% от 1 МЗП с 1 января 2018 года;

В соответствии с пунктом 1 статьи 26 Закона об ОСМС Взносы государства не уплачиваются за иностранцев и лиц без гражданства, постоянно проживающие на территории Республики Казахстан, т.е. из числа 12 социально-уязвимых категорий.

Вместе с тем, министерством в проекте Закона РК «О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты Республики Казахстан по вопросам здравоохранения и социально-трудовой сферы» предлагается, что за 12 социально-уязвимых категорий иностранцев и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории РК, взносы в Фонд будут осуществляться государством. Данное предложение находится на рассмотрении в госорганах.
При этом необходимо отметить, что согласно пункту 2 статьи 3 Закона, если международным договором, ратифицированным Республикой Казахстан, установлены иные правила, чем те, которые содержатся в настоящем Законе, то применяются правила международного договора.

В отношении предоставления ГОБМП иностранцам и лицам без гражданства, в соответствии с пунктом 5 статьи 88 Кодекса «О здоровье народа и системе здравоохранения» иностранцы и лица без гражданства, находящиеся на территории Республики Казахстан, имеют право на получение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи при острых заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, в соответствии с перечнем, определяемым уполномоченным органом, если иное не предусмотрено международными договорами, ратифицированными Республикой Казахстан.

Согласно статье 8 Закона РК «О правовом положении иностранцев» иностранцы, постоянно проживающие в Республике Казахстан в вопросах социального и пенсионного обеспечения имеют те же права и несут те же обязанности, что и граждане Республики Казахстан. В этой связи, учитывая равное положение иностранцев и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории РК, с гражданами РК в вопросах социального и пенсионного обеспечения, Концепцией проекта Закона Республики Казахстан «О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты Республики Казахстан по вопросам здравоохранения и социально-трудовой сферы» предлагается по аналогии предоставить им наравне с гражданами РК равные права в получении ГОБМП.

Кроме того, Вы можете отчислять взносы в Фонд медстрахования самостоятельно через отделения «Казпочты»  в сельских населенных пунктах, через банки второго уровня в размере 5% от 1 МЗП с 1 января 2018 года;

Медуслуги в рамках пакета ОСМС в плановом порядке предоставляются на всей территории Республики Казахстан, независимо от территориальной принадлежности и форм собственности. При этом единственным условием является заключенный контракт  медорганизации  с  Фондом медстрахования.

Как следствие отсутствие солидарности граждан и работодателей в охране здоровья повлекло за собой то, что бремя обеспечения охраны здоровья лежит только на государстве, а для граждан стало характерно потребительское отношение к здравоохранению.

Сегодня действующая система здравоохранения  не в состоянии решить  несколько ключевых проблем:

1) Отсутствие конкуренции среди медицинских организации на привлечение  пациентов.

В действующей системе государство выступает как единственный поставщик услуг, который равномерно распределяет средства между всеми медицинскими организациями для обеспечения доступности медицинской помощи.

При этом, равномерное распределение на практике привело к тому, что медорганизации одного профиля и одинаковой пропускной мощности получают одинаковый объем финансирования независимо от качества оказываемой ими медицинской помощи. И это породило у большинства мед. организаций тенденцию «урвать» как можно больше денег, за счет расширения лечения дорогостоящих заболеваний, упуская самый главный показатель – качество оказываемых услуг.

2) Уравниловка в оплате и рост неформальных платежей

К сожалению, независимо от опыта, знаний и навыков врача всем специалисты одного профиля, в случае их одинакового стажа работы получают одинаковую заработную плату.

В этой связи сейчас большинство признанных врачей, которых выбирают пациенты, переходят в частные структуры или открывают частные кабинеты, где они могут заработать в соответствии с их профессиональными навыками. Это в свою очередь ложиться дополнительным бременем для населения.

3) Сохранение социального патернализма

Гарантированный государством объем медицинской помощи, порождает у большинства населения убеждение в том, что за их здоровье отвечает государство. На практике не более 20% здоровья граждан зависит от медицины, а остальное – от образа жизни и влияния окружающей среды, генетики и т.д.

Все эти проблемы в совокупности легли в основу существующего критического фона к системе здравоохранения в обществе.

Данная ситуация требует кардинального изменения подходов финансирования и организации медицинской помощи, которая предусматривается в рамках внедряемой системы обязательного социального медицинского страхования.

Например, во Франции в первые годы бремя уплаты взносов было распределено между работодателями и работниками, когда выяснили что почти 50% всех расходов идут на экономические неактивное население были увеличены размеры отчислений из госбюджета.

В Германии действовали более тысячи больничных касс, финансирующие медицинские организации. Такое количество касс препятствовало перераспределению средств между участниками системы, имеющие разные уровни взносов, при наступлении рисков заболевания.

В этой связи Германия приступила к укрупнению больничных касс, в результате чего их число сократилось до 100 с дальнейшей тенденции создания единого фонда.

С 2014 года в США по инициативе  президента Обамы вместо накопительной системы медстрахования, при которой не обеспечивалась доступность медицинской помощи всем слоям населения из-за дороговизны медуслуг, была введена универсальная система общедоступного медицинского страхования на основе закона  Affordable Care Act, или как ее прозвали в народе, Obamacare. Главным элементом реформы здравоохранения в США  является введение обязанности граждан США приобретать медицинскую страховку, если они не застрахованы. При этом предусматриваются субсидии малоимущим.

Реформа также призвана улучшить условия медицинского страхования уже имеющих полис граждан. Так, согласно законопроекту, с 1 января 2014 года работодатели и их страховщики больше не смогут отказывать работникам в предоставлении медицинской страховки или повышать страховые взносы за неё в случае, если до момента началa трудового договора у работника уже было подтверждено тяжелое хроническое заболевание (например, СПИД, рак и т. д.)

—    контрцикличные меры, которые предусматривают перечисление взносов государством за экономически неактивное население от среднемесячной заработной платы по экономике за два года предшествующих текущему финансовому году. В периоды кризиса это обеспечит более высокий уровень взносов из бюджета, нежели от работодателей;

—    резервы на непредвиденные затраты, формируемые в размере до 3 % от активов Фонда.

Во-вторых, рост стоимости медуслуг будет компенсироваться взносами, осуществляемыми от доходов занятого населения, которые уже включают инфляцию.

Ежедневного мониторинга поступлений взносов и средств;

Ежемесячного мониторинга оказанных медицинских услуг;

Предоставления в уполномоченные органы стандартных отчетов об использовании средств (МЗСР, МФ, Правительству, Счетному Комитету);

Публикации ежегодного годового отчета для общественности (короткий в газетах, подробный на вебсайте и в отдельном издании СМИ)

Ведения вебсайта ФСМС, на котором размещаются:

Стратегические документы ФСМС (стратегия развития на 5 лет, план развития на краткосрочный период, годовой план).

Одна из целей внедрения ОСМС – это именно снижение объема частных расходов  и, так называемых, «благодарностей» врачам от населения за медицинскую помощь. Застрахованному гражданину не нужно вносить  никаких дополнительных платежей за  тот пакет медицинских услуг, который гарантирован в рамках обязательного медстрахования.  Наши взносы, отчисления работодателя или государства за нас направляются в ФСМС, который затем по утвержденным тарифам производит оплату медицинской организации при подтверждении качества и объема представленной медпомощи. Напомним, что выплаты из Фонда за оказание медицинской помощи в системе ОСМС начнут производиться с 1 января 2018 года. Тогда же застрахованные граждане  смогут получать всю предусмотренную системой медицинскую помощь.

— экстренная стоматологическая помощь (острая боль) детям и взрослым: обезболивание, препарирование и наложение пломбы из композитных материалов химического отверждения, экстракция зуба с обезболиванием, периостотомия, вскрытие абсцессов;

— плановая стоматологическая помощь детям и беременным женщинам (кроме ортодонтической и ортопедической) по направлению специалиста, включая экстракцию зубов с использованием обезболивания, препарирование и наложение пломбы из композитных материалов химического отверждения;

— ортодонтическая помощь детям с врожденной патологией челюстно-лицевой области с использованием аппарата для устранения зубочелюстных аномалий (ортодонтическая пластинка)

Если все – таки врач предложил приобрести самому лекарства, необходимо обратиться к руководству клиники за объяснениями и разрешением ситуации или в Фонд. При обращении в Фонд, эти случаи будут проверены и применены соответствующие  меры к клинике (штрафы, сокращение финансирования).

В случае их занятости работодатель освобождается от уплаты взносов за него.

К примеру, если сегодня ваш работник тяжело заболел, он нуждается в дорогостоящем лечении и вынужден брать длительный больничный отпуск. Не имея достаточных личных средств для оплаты медицинских услуг, он обращается за материальной помощью к своему работодателю и коллективу предприятия, что несет за собой значительные материальные  затраты всех сторон. В условиях социального  медстрахования все расходы по лечению, уходу и реабилитации за больным работником берет на себя Фонд медстрахования.

Кроме того, стоит отметить, что взносы работодателей и работников  будут направлены, в первую очередь, на расширение  первичного звена системы здравоохранения, предупреждение заболеваний с целью снижения случаев госпитализации, соответственно уменьшения потерь рабочего времени за счет эффективной амбулаторно-поликлинической помощи.

Наряду с тем, сегодня на рынке труда только часть работодателей может предложить своим работникам полный соцпакет, включая медстрахование, используя это как преимущество в привлечении высококвалифицированных кадров. С внедрением ОСМС, данный соцпакет станет доступным и универсальным преимуществом для всех участников рынка труда, что упростит решение кадровых проблем.

К примеру, в странах (Франция, Германия, Корея, Япония) с развитой экономикой, высоким уровнем производительности труда, отдали предпочтение модели обязательного медстрахования. Поскольку данная модель обеспечивает неоспоримые  экономические  выгоды для бизнеса через снижение затрат, рост производства и увеличение прибыли  предприятия.

Основная выгода от внедрения медстрахования состоит в снижении  потерь на производстве, связанных с временной нетрудоспособностью работников.

Так, по статистическим данным, в Казахстане ежегодно более 2,6 млн. работников оформляют больничные листы в связи с временной нетрудоспособностью. Если исходить из того, что ежедневно в среднем каждый работник выпускает продукцию (или оказывает услуги) на 12,6 тыс. тенге, то ежегодные потери работодателей составляют порядка 370 млрд. тенге.

Возможность получения в рамках ОСМС качественной первичной помощи,необходимого лекарственного обеспечения, эффективного лечения и дорогостоящей  специализированной помощи в лучших клиниках страны позволит в совокупности сохранить здоровье занятых граждан, уменьшить длительность больничных отпусков и в результате сократить потери работодателей.

Также необходимо отчислять от заработной платы работника  в Фонд ежемесячно в 2019 г. 1%, а с 2020 г. – 2%. Суммы отчислений в ФСМС подлежат вычетам при исчислении индивидуального подоходного налога (ИПН). При этом ежемесячный доход, принимаемый для исчисления отчислений/взносов, не должен превышать 15-кратный размер минимальной заработной платы (в 2016 г. – 342 885 тенге).

Страховые отчисления и взносы не уплачиваются в фонд со следующих видов дохода:

компенсации при служебных командировках и разъездном характере работы;

полевое довольствие работников;

расходы, связанные доставкой работников, на оплату обучения, пособия и компенсации из средств бюджета;

пособие к отпуску на оздоровление, выплаты для оплаты медицинских услуг, при рождении ребенка, на погребение в пределах 8 минимальных заработных плат (МЗП);

стипендии;

страховые премии.

— индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами, частными нотариусами, частными судебными исполнителями, адвокатами и профессиональными медиаторами – не менее 5% от 2 МЗП с июля 2017 года оплачиваются не позднее 25 числа месяца, следующего за месяцем выплаты доходов;

— неактивным населением, в том числе, самостоятельно занятыми (индивидуально занятых производством (реализацией) товаров, работ и услуг), установленных Законом РК «О занятости населения», выплачиваются 5% от 1 МЗП с 1 января 2018 года.

За работников крестьянских хозяйств отчисления в ФСМС уплачиваются работодетелем (главами крестьянских хозяйств). В случае если торговец является наемным работником (продавцы рынков), то отчисления и взносы исчисляются и уплачиваются от начисленного работодателем дохода.

К примеру, при годовом отчислении  в Фонд в сумме 240 тыс. тенге, Ваш работник может рассчитывать на оплату за счет средств Фонда медицинской помощи, если речь идет об  операции на сердце, стоимостью в 1 млн тенге, плюс лекарственное обеспечение и реабилитационную поддержку.

Принципы солидарности и справедливости системы ОСМС предусматривают уплату взносов в систему от имеющегося дохода и получать медицинскую помощь в необходимом объеме независимо от размера взносов.

Кроме того, работодатель может участвовать в общественном контроле над деятельностью Фонда социального медицинского страхования будучи:

— членом Общественного совета Фонда – обеспечивать прозрачность деятельности;

— членом профессиональной ассоциации – участвовать в рассмотрении стандартов и утверждении тарифов.

Выбор работодателем медорганизации осуществляется только при добровольном медстраховании.

Вместе с тем, в договоре ДМС по выбору работодателя и согласия работника может быть оговорен тот перечень  медицинских услуг, который не входит  в пакет ОСМС. Отдельные виды медицинских услуг, не входящие в пакет ОСМС могут быть оплачены через ДМС, например: стоматология для взрослых, обязательные периодические медосмотры для работников, работающих на вредных производствах, санаторно-курортное лечение, косметология и др.

Кроме того, в ДМС существуют риски завышенных счетов за оказанные услуги со стороны частных клиник, что влечет неоправданные расходы для работодателей. Также в добровольном медстраховании у заказчика  (в данном случае – работодателя) практически отсутствуют рычаги контроля за качеством оказываемых поставщиком медуслуг. В системе ОМС Фонд обеспечивает контроль качества медицинской помощи, защищает права и интересы застрахованных граждан.

Во-первых, при обращении работника в медицинскую организацию через электронную систему будет происходит сверка отчислений работодателя (с 2017 г.) и самого работника (с 2019 г.), насколько своевременно были перечислены за него. Тем самым работник сможет контролировать поступления от работодателя.

Во-вторых, органами налоговой службы будут приниматься декларации о перечислениях в ФСМС, на основе которых будет осуществляться контроль и взыскание задолженности.

Стоит отметить, что сегодня мы констатируем значительный рост занятости в экономике. На отечественных предприятиях трудятся более 6,5 млн наемных работников, ежемесячно работодатели отчисляют 53 млрд тенге в Единый накопительный пенсионный фонд и 23 млрд тенге в Фонд социального страхования в пользу своих работников. При этом львиную долю  обязательств  по выплате взносов  в ФСМС за экономически неактивное население государство берет на себя. Все это в целом создает предпосылки стабильного функционирования внедряемой  системы медстрахования.

Контроль за поступлением в Фонд закрепляется за Комитетом государственных доходов, а персонифицированный учет будет сохраняться за Госкорпорацией «Правительство для граждан».

Фонд будет Единым стратегическим закупщиком медицинских услуг у медицинских организаций. Закуп будет осуществляться на конкурсной основе. Конкурс будет проходить в два этапа.

На первом этапе будет проводиться оценка ресурсного обеспечения (здания, медтехника, кадры) медицинской организации на соответствие установленным государством минимальным стандартам.

В случае положительной оценки медицинская организация допускается ко второму этапу, где будет проходить оценка объема предоставляемых услуг, стоимость и их качество по установленным критериям.

Таким образом, возможность оказывать медицинскую помощь будут иметь самые лучшие государственные и частные клиники, имеющие соответствующее ресурсное обеспечение и опытных специалистов, оказывающих квалифицированную помощь.

При обращении гражданина медицинскому работнику будет достаточно ввести его ИИН и получить подтверждение его статуса застрахованного.

Если отчисления производятся, то обратившийся имеет право воспользоваться всем спектром медицинской помощи, предоставляемых системой ОСМС. Если нет, ему будет оказана помощь в рамках гарантированного государством объема медицинской помощи (ГОБМП).

Возможность повышения заработной платы медицинскому персоналу и внедрения системы оплаты труда по результатам работы;

Возможность обновления медицинской техники за счет включения в тариф амортизационных отчислений;

Привлечение частных инвестиций, опытных отечественных и иностранных специалистов.

Конкурс будет проходить в 2 этапа.

На первом этапе каждая мед.организация вносит свои технико-экономические и медицинские данные в Единый реестр поставщиков услуг.

В соответствии с представленными данными Фонд проводит оценку их соответствия установленным минимальным стандартам.

В случае положительного заключения медицинская организация допускается ко второму этапу конкурса.

На втором этапе Фонд проводит оценку объемов предоставляемых услуг, их стоимость и качество оказанных в предыдущие годы услуг (установленные критерии).

Если ресурсное обеспечение медицинской организации соответствует установленным минимальным стандартам, а оказываемые услуги установленным критериям качества, то медицинская организация будет выбрана как потенциальный поставщик услуг.

Первый – государством гарантируемый пакет для всех граждан страны. Он включает:

·    Скорая помощь и санитарная авиация;

·    Медицинская помощь при социально-значимых заболеваниях и в экстренных случаях;

·    Профилактические прививки;

·    Амбулаторно-поликлиническая помощь с амбулаторно-лекарственным обеспечением (до 2020 года).

Второй пакет – пакет медуслуг, предоставляемый в условиях ОСМС, предназначен для застрахованных граждан и включает в себя:

·   Амбулаторно-поликлиническая помощь:

·   лечение в поликлиниках;

·   прием врачей;

·   лабораторные услуги;

·   диагностика и манипуляции;

·   Стационарная помощь — лечение в больницах в плановом порядке;

·   Стационарозамещающая помощь — лечение в дневных стационарах;

·   Высокотехнологичные медицинские услуги — медицинская помощь, выполняемая с применением сложных и уникальных медицинских технологий;

·   Лекарственное обеспечение — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи;

·   Сестринский уход — оказанием помощи лицам, неспособным к самообслуживанию, нуждающимся в постоянном постороннем уходе или присмотре, вследствие перенесенной болезни;

·   Паллиативная помощь — поддержание качества жизни пациентов с неизлечимыми, угрожающими жизни и тяжело протекающими заболеваниями на  возможном комфортном для человека уровне.

·   Восстановительное лечение и медицинская реабилитация

Экспертиза объема и качества оказанных услуг будет производиться территориальными филиалами Фонда в регионах.

Ежемесячно Фонд получает от территориальных филиалов потребность в оплате и на ее основе осуществляет перечисление средств на счета медицинских организаций.

Регулярно Фондом на основе данных Единой информационной системы определяется рейтинг медицинских организаций, который будет влиять в будущем на реализацию контракта.

Безопасность пациентов;

Клиническая и экономическая эффективность;

Достижение целевых показателей и индикаторов поставщиками медуслуг.

На начальном этапе, наряду со стандартными требованиями по публикации финансовой отчетности, будут разработаны механизмы повышения прозрачности деятельности Фонда.

В уставе ФСМС предусмотривается возможность создания Общественного совета по вопросам функционирования и развития системы  обязательного медстрахования, куда могут войти представители госорганов, НПО и граждан РК. В регламенте  деятельности Общественного совета, который определяется, в свою очередь, положением  по утверждению  Совета директоров Фонда, возможно также включение механизма общественного контроля за работой Фонда медстрахования.

·             оплату по результатам труда;

·             мотивационный пакет, включая материальное стимулирование, социальный пакет, поощрения, бонусы;

·             возможность повышения квалификации за счет работодателя:

·             обновление медицинской техники;

·             оптимизацию рабочих процессов и улучшение условий труда;

·             обучение на рабочем месте;

·             профессиональную мобильность;

Полис ДМС дает возможность физическим лицам или сотрудникам крупных компаний обследоваться в выбранных ими клиниках и на условиях (сервисные услуги, отсутствие листов ожидания, услуги, не входящие в ОСМС – стоматология и др.) за счет страховой компании. Оформляя ДМС, гражданин сам выбирает объем услуг, включенных в полис добровольного страхования.

—  создана Объединенной комиссии по качеству; перераспределение функций в сфере управления качеством, включая расширение привлечения НПО;

—  усиление функции экспертизы оказанных услуг со стороны Фонда;

—  обеспечение условий для дальнейшего развития конкуренции среди поставщиков медицинских услуг, что естественным образом приведет к повышению качества;

—  включение индикаторов качества в договора между Фондом и поставщиками медицинских услуг и их увязка с уровнем финансирования и т.д.

Министерство и управления здравоохранения регионов будут обеспечивать оказание медицинской помощи, в том числе обеспечение медперсоналом, оснащением мед.оборудованием медицинских организаций, которые будут оказывать квалифицированную медпомощь всему населению.

Медицинские организации, как потенциальный поставщик должны предусмотреть все меры по готовности их организаций для участия в конкурсе по оказанию медуслуг в рамках ОСМС согласно установленным требованиям.

К примеру, в Чехии 80% затрат на здравоохранение покрывается за счет взносов в обязательное медстрахование,  во Франции – 75%, в Эстонии – 72%, Германии — 66% и т.д.

Ставки взносов работодателей в ОСМС в Германии составляют 7,3%, работников – 8,2%, в Словакии 10% и 4% соответственно, в Литве 3% и 6%.

Внедрение ОСМС позволит Казахстану покрывать расходы здравоохранения на 28% в 2017г, 54% -2018г, 58% -2019г.

Перераспределение видов медицинской помощи в рамках ОСМС будет осуществляться из ГОБМП в ОСМС с учетом поэтапного повышения ставки взносов государства за экономически неактивное население.

Таким образом, Фонд будет  стимулировать как оптимизацию сети объектов здравоохранения в зависимости от фактического спроса в видах медицинской помощи в данном регионе, так и оптимизацию бизнес-процессов внутри медорганизаций в целях снижения издержек и повышения их конкурентоспособности.

— при изменении места постоянного или временного проживания, работы или учебы за пределы одной административно-территориальной единицы;

— в случаях реорганизации или ликвидации организации ПМСП;.

— не чаще одного раза в год при свободном выборе гражданином врача и медицинской организации;

— в период кампании, проводимой ежегодно с 15 сентября по 15 ноября по прикреплению населения к организации ПМСП.

Если пациент обращается в другие регионы, но прикреплен в другом регионе, ему будет оказана только экстренная помощь.

Вместе с тем, планируется реализация взаиморасчетов между медицинскими организациями за оказание медицинской помощи не прикрепленному контингенту.

Вместе с этим, перевод медицинских организации на оргправовую форму – государственные предприятия на ПХВ будет способствовать к стимуляции внедрению новых корпоративных методов управления и менеджмента в медицинских организация (развитие автономности).

На амбулаторном уровне будет развиваться система подушевого финансирования со стимулирующим компонентом, будет изучено формирование комбинированных тарифов услуг для обеспечения комплексности и преемственности медицинских услуг в интересах пациентов;

– На стационарном уровне также будут совершенствоваться тарифы на основе клинико-затратных групп с учетом международных практик их расчета;

– Также, в рамках внедряемой концепции управления болезнями в некоторых случаях будут рассмотрены тарифы с объединением всех уровней оказания медицинской помощи: от ПМСП до стационарного лечения и последующей реабилитации, особенно в случаях применения дорогостоящих технологий диагностики и лечения.

С этой точки зрения нельзя воспринимать наш опыт создания страховой медицины в 1996-1998 годах только критически, он имеет свои безусловные плюсы.

Самым главным результатом этой реформы является сохранение сети объектов системы здравоохранения и доступности медицинской помощи всему населению страны за счет вовлечения дополнительных средств с экономики.

К примеру, отсутствие такой специализированной программы привело к передаче детских дошкольных учреждений в частные руки, последствия  которого ощущается до сих пор.

Кроме того, экономические реалии 90-х годов несравнимы с текущей ситуацией. Как мы все помним, 20 лет назад многие предприятия испытывали серьезные финансовые трудности, большинство из них находились в состоянии банкротства, накопили огромные задолженности по зарплате. Экономический кризис стал основной причиной повсеместных неплатежей, в том числе и в Фонд медстрахования.

Ситуация с Фондом усугубилась еще и тем, что местные исполнительные органы, призванные обеспечивать стабильные отчисления за экономически неактивное население, также оказались в затруднительном положении.

Сегодня мы констатируем значительный рост занятости в экономике. На отечественных предприятиях трудятся более 6,5 млн наемных работников, ежемесячно работодатели отчисляют 53 млрд тенге в Единый накопительный пенсионный фонд и 23 млрд тенге в Фонд социального страхования в пользу своих работников. Стоит отметить, что обязательства по выплате взносов в ФСМС за экономически неактивное население государство берет на себя.

Все это в целом создает предпосылки стабильного функционирования внедряемой системы медстрахования.

Взносы ИП, применяющими специальный налоговый режим на основе патента,  с 1 июля 2017 года устанавливаются в размере 5 процентов от 2 МЗП

Также существует категория заболеваний, представляющих опасность для окружающих. К ним относятся: болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека и носители вируса иммунодефицита человека, Конго-Крымская геморрагическая лихорадка, дифтерия, менингококковая инфекция, полиомиелит, инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, лепра, малярия, сибирская язва (легочная форма), туберкулез, холера, чума, брюшной тиф,  вирусный гепатит,  психические расстройства и расстройства поведения.

Гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, медицинская помощь в медицинских организациях оказывается в рамках ГОБМП.